Si usted tiene programada la fecha para su intervención quirúrgica, o necesita ser ingresado para recibir algún tratamiento, puede agilizar el trámite de ingreso llenando este formato de pre-registro.

Este permitirá que nuestro personal cuente con sus datos anticipadamente y el procedimiento sea más rápido.

 

Sírvase llenar el siguiente Formulario de Pre-admisión, estos datos se guardaran en nuestro sistema Administrativo con la modalidad de Pre Ingreso.

Generales del Paciente

Fecha Nacimiento

Sexo Masculino

Sexo Femenino

RFC

Ciudad Nacimiento

Estado Civil

Preferencia Religiosa

Alergias

Email

Domicilio y Familiares

Calle y Número

Teléfono

Ciudad

Padre

Madre

Cónyuge

Referente al Ingreso

Tipo de Paciente Particular Aseguradora Convenio Empleado

Cirugía (opcional)

Médico (opcional)

Comentario (opcional)

Estoy de acuerdo con los datos que aquí proporciono, son confidenciales y para uso exclusivo de preadmisiones.

De Acuerdo

Eres Humano?

Nota:

Si usted tiene alguna duda relacionada con la preparación y cuidados para su cirugía, puede comunicarse al teléfono (646) 173 4500 extensiones 101 ó 123.

Gracias por su preferencia.